Wellkind

Child and Adult Care Food Program Eligibility Questionnaire

WellKind School for Early Learners offers healthy meals and snacks to children as part of our Healthy Lifestyle Pillar and with the support of the Child and Adult Care Food Program (CACFP).

CACFP gives financial support to WellKind School based on your household income which helps keep tuition costs lower.

Please fill out a CACFP Meal Benefit Income Eligibility form. It will help us find out how much support WellKind School receives.

Please be sure to read the instructions carefully and fill in all the information we request. We can only accept complete forms.

WellKind School for Early Learners ofrece comidas y refrigerios saludables a los niños como parte de nuestro Pilar Estilo de Vida Saludable y con el apoyo del Programa de alimentos para el cuidado de niños y adultos (CACFP).

CACFP brinda apoyo financiero a WellKind School según los ingresos de su hogar, lo que ayuda a mantener bajos los costos de matrícula.

Complete un formulario de elegibilidad de ingresos para beneficios de comidas del CACFP. Nos ayudará a averiguar cuánto apoyo recibe WellKind School. Asegúrese de leer las instrucciones con atención. Complete toda la información que le solicitamos. Solo podemos aceptar formularios completos.

Child Care Center Meal Benefit Income Eligibility Questionnaire. / Cuestionario para participar en CACFP

Name and Last Name (Person filling out for) / Nombre y Apellido de la persona llenando el formato

Does your Family receive any state assistance (SNAP, FDPIR or TANF)? / ¿Su Familia recibe alguna asistencia del Estado (SNAP, FDPIR or TANF)?:

Name ALL the members of your household? / Nombre a todos las personas que viven en casa:

Is there any foster children in your household? Who? / ¿Hay algun niño foster en su casa? Quien?

Ethnic and racial identities (Optional) / Identidad Racial o Etnica (Opcional)

Primary Parent's Name / Nombre del Padre de Familia Principal

Primary Parent Earnings from work (before tax) / Ganancias del Padre de Familia Principal de su trabajo (antes de impuestos)

How often does the Primary Parent receive income? / ¿Cada Cuándo recibe ganancias de su trabajo?

Do you receive any welfare assisstance, child support, alimony? How much? / Si usted recibe ingresos del estado, manutencion de los hijos o pension alimenticia, favor de especificar cuanto

How often do you receive welfare, child support or alimony? / ¿Cada cuándo recibe ingresos del estado, manutencion de los hijos o pension alimenticia?

Do you receive any pensions, retirement, social security, SSI, VA benefits / Si usted recibe ingresos de pension, retiro, seguro social, SSI, beneficios VA favor de especificar cuanto. estado, manutencion de los hijos o pension alimenticia, favor de especificar cuanto

How often do you receive pensions, retirement, social security, SSI, VA benefits / ¿Cada cuando recibe ingresos de pension, retiro, seguro social, SSI, beneficios VA favor de especificar cuanto. estado, manutencion de los hijos o pension alimenticia, favor de especificar cuanto

Last 4 digits SSN / 4 ultimos digitos de SSN

If there is not a secondary parent in the household, please check the box and continue to next page.

There is no Secondary Parent

Secondary Parent's Name / Nombre del Padre de Familia Secundario

Secondary Parent Earnings from work (before tax) / Ganancias del Padre de Familia Secundario (antes de impuestos)

How often does the Secondary Parent receive income? / ¿Cada cuándo recibe ganancias de su trabajo?

Do you receive any welfare assisstance, child support, alimony? How much? / Si usted recibe recibe ingresos del estado, manutencion de los hijos o pension alimenticia, favor de especificar cuanto

How often do you receive welfare, child support or alimony? / ¿Cada cuándo recibe ingresos del estado, manutencion de los hijos o pension alimenticia?

Last 4 digits SSN / 4 ultimos digitos de SSN

Skip Section and press send if your family does not receive State Assistance

Name of Household Primary member to receive benefits / Nombre de la persona en casa que recibe beneficios:

Last 4 digits SSN / 4 ultimos digitos de SSN

Record Number / Número de Record